Tireóide

 A GLÂNDULA TIREÓIDE

A glândula tireóide é a glândula responsável pela produção e armazenamento de alguns hormônios. Esses hormônios são importantes pois ajudam a regular o metabolismo do corpo humano. Comumente chamados de T3 e T4, eles são produzidos em conjunto com o iodo ingerido na alimentação. A alteração desses hormônios é responsável por uma enorme quantidade de sintomGlândula Tireóideas.

A glândula tireóide está situada no compartimento central e inferior do pescoço. É dividida em dois lados, chamados lobos, e unidos por uma ilha estreita de glândula, chamada istmo. A localização anatômica da glândula tireóide torna-se importante cirurgicamente pelo contato direto dos lobos com a parede anterior da traquéia, com os nervos laríngeo recurrentes e esôfago e pela intimidade da tireóide com as glândulas paratireóides, que ajudam a regular o cálcio do organismo. 

DOENÇAS DA TIREÓIDE

As doenças da glândula tireóide podem ser divididas didaticamente em doenças que alteram a função da glândula, ou seja a regulação dos hormônios, e doenças que alteram a estrutura anatômica da glândula, ou seja, nódulos e aumento difuso da tireóide, sendo que os dois tipos podem coexistir.

Varias doenças podem alterar a produção dos hormônios da tireóide, como doenças de origem genética ou até pela falta de alimentação de iodo, o que é extremamente raro nos dias de hoje, visto que se faz adição de iodo ao sal de cozinha.

A produção de hormônios pode estar alterada para mais (hipertireoidismo) ou para menos (hipotireoidismo). Quando a produção de hormônios está exagerada, o organismo aumenta seu metabolismo, dando origem a sintomas como emagrecimento, aceleração dos batimentos cardíacos, agitação e tremores. Por outro lado, a diminuição da produção dos hormônios diminui o metabolismo, causando letargia, aumento de peso, diminuição da função intestinal, cansaço e até depressão. Essas doenças e alterações devem ser investigadas e reguladas por um profissional especialista em endocrinologia, com uso de medicações e, em alguns casos, até mesmo com cirurgia realizada por um cirurgião especialista.

As alterações estrutBóciourais da glândula são chamadas de bócio (aumento da glândula tireóide). Os bócios podem ser simples (sem alterações hormonais); nodulares (nódulos); ou tóxicos (onde coexiste aumento do níveis hormonais). A prevalência dessa doença na população em geral é em torno de 7%, chegando a 70% em regiões endêmicas como no interior de Goiás. Os bócios são mais freqüentes em mulheres e a maior incidência ocorre entre 20 e 50 anos. Talvez esses índices estejam aumentando atualmente devido ao maior numero de ecografias cervicais solicitadas por, principalmente, ginecologistas.

SINTOMAS

Lembrando a anatomia da glândula tireóide sua localização anterior à traquéia pode resultar em sintomas como “falta de ar” , principalmente à noite por pressionar esse órgão. Também são comuns sintomas de “algo preso na garganta” ao engolir ou mesmo distúrbios maiores de deglutição pela proximidade com o esôfago. Os nervos laríngeo recurrentes passam atrás da glândula e sobem até a laringe para movimentarem as cordas vocais, portanto em alguns casos podem aparecer alterações da voz, como rouquidão ou voz “soprosa”. Esses Nódulo Tireóidesintomas são incomuns e estão mais comumente relacionados ao câncer da glândula tireóide.

Os nódulos de tireóide são mais comuns em mulheres e devem ser investigados por um cirurgião especialista em cirurgia de cabeça e pescoço a fim de, principalmente, descartar doença maligna (câncer da glândula tireóide) e avaliar a indicação cirúrgica, por meio de ecografias e punção da glândula tireóide (PAAF).

CÂNCER DE TIREOIDE

O câncer da glândula tireóide é uma doença relativamente rara, representando cerca de 1% dos tumores malignos do ser humano. Tem maior predileção pelo sexo feminino e a origem precisa da doença permanece indeterminada, apesar da origem genética familiar e a irradiação prévia do pescoço serem comprovadas.

Existem basicamente quatro tipos de câncer da tireóide. São eles: o carcinoma papilar ou papilifero, carcinoma folicular, carcinoma medular e o indiferenciado ou anaplásico, em ordem crescente de “gravidade” (mau prognóstico).

O carcinoma papilífero corresponde a aproximadamente 85% dos tumores malignos da tireóide. Tem evolução lenta, em termos gerais apresenta bom prognóstico e taxa de cura em torno de 90%, quando corretamente tratado, dependendo, logicamente, da extensão da doença no momento do diagnóstico.

O carcinoma folicular tem incidência menor (10-15%) e evolução parecida com o carcinoma papilífero, porém com maior numero de metástases à distância e com taxa de cura pouco inferior. Os dois juntos são chamados de carcinomas diferenciados da tireóide.

O carcinoma medular apresenta prognóstico (“gravidade”) pior em relação aos dois primeiros, apresentando comumente linfonodos (ínguas) do pescoço comprometidas, felizmente sua incidência é em torno de 10% dos casos de câncer da tireóide.

O carcinoma indiferenciado ou anaplásico é um dos tumores mais agressivos do ser humano com sobrevida média de 6 meses e mortalidade de praticamente 100%.

O tratamento do câncer da glândula tireóide é variado, mas a cirurgia é a principal terapêutica. Normalmente, a cirurgia empregada é a tireoidectomia total, ou seja, retirada de toda glândula tireóide. Para tumores muito pequenos, alguns cirurgiões ainda realizam cirurgias parciais, retirada da parte afetada da glândula, mas tal conduta deve ser avaliada com cuidado. Quando o paciente apresenta linfonodos cervicais doentes (ínguas no pescoço), deve ser programada uma cirurgia para retirada dessas “ínguas”, juntamente com a cirurgia da tireóide,  que é a cirurgia de esvaziamento cervical, em um ou nos dois lados do pescoço, dependendo de cada caso. Para maiores detalhes dessa cirurgia consulte a secção de nódulos cervicais – esvaziamento cervical.

Outros exemplos de tratamentos empregados no câncer de tireóide são iodo radioativo e radioterapia. Sem dúvida o tratamento adjuvante mais empregado é o iodo radioativo. A indicação depende de vários fatores estabelecidos pelo especialista. Funciona da seguinte maneira: a tireóide capta boa parte do iodo da nossa alimentação para produzir seus hormônios. A maioria dos tumores da tireóide continua “pegando” esse iodo. Após a retirada da glândula, as células tumorais que ainda existir no organismo vão estar “ansiosas” por iodo, então é dado iodo na alimentação do paciente. Só que, esse iodo apresenta um radio-fármaco que funciona como um veneno para a célula tumoral, matando-a.

A radioterapia usada para outros tipos de câncer é muito pouco utilizada no câncer da tireóide, basicamente nos casos de difícil tratamento. A quimioterapia não tem efeito curativo.

CIRURGIA DA TIREOIDE

Indicações

A cirurgia da tireóide tem indicações precisas, sendo reduzida a situações específicas. A intervenção cirúrgica está indicada em nódulos suspeitos de malignidade; em situações de compressão cervical, representada principalmente por sintomas relacionados a alimentação e dificuldade respiratória; bócios mergulhantes ou intratorácicos, quando o aumento difuso da glândula se projeta em direção ao tórax; hipertireoidismo (aumento dos hormônios circulantes da tireóide), quando esse aumento não apresenta resposta ao tratamento medicamentoso, e possui também indicação estética.

Tipos de cirurgias

Existem diferentes tipos de cirurgia da tireóide. Resumidamente, existem as cirurgias parciais e as totais. O tipo de cirurgia a ser realizado dependerá da doença em questão. Dentre as cirurgias parciais, a lobectomia (retirada de apenas um lado da glândula tireóide) é a mais realizada. Está indicada para doenças benignas que acometam apenas um lado da glândula. Essa cirurgia diminui muito o risco de complicações. Porém, poderá haver, no futuro, a necessidade de nova cirurgia, se a doença evoluir ao lado da glândula restante. A tireoidectomia total, retirada de toda glândula, está indicada em doenças benignas que acometam toda a tireóide, como, por exemplo, o aumento difuso da glândula (bócio) e para doenças malignas.

Para tratar o câncer de tireóide, normalmente, a cirurgia realizada é a tireoidectomia total. Em raros casos poderá ser realizada uma cirurgia parcial. Porém, quando tratamos câncer da glândula tireóide devemos avaliar também os linfonodos cervicais, vulgarmente chamados de ínguas do pescoço. Se os linfonodos estão comprometidos pela doença devemos fazer a retirada dos mesmos, o que chamamos de esvaziamento cervical. A cirurgia de esvaziamento cervical pode compreender apenas um dos lados do pescoço ou ambos os lados e também a região central. Para alguns tipos de câncer, como por exemplo, o câncer medular, a cirurgia dos linfonodos cervicais é mandatória.  

Técnica cirúrgica e cuidados pós-operatórios

Após iniciada a anestesia, o paciente é posicionado com o pescoço levemente estendido.

A cirurgia da tireóide por vídeo ainda não é uma prática consagrada e suas indicações são duvidosas. Na cirurgia aberta, a incisão é realizada na parte central e inferior do pescoço. Atualmente, com experiência técnica, conseguimos efetuar a cirurgia com corte em torno de 4 a 5 cm, para glândulas pouco aumentadas.

Resumidamente, liga-se o suprimento sangüíneo da glândula e retiramos o lado afetado com especial atenção ao nervo recurrente e às glândulas paratireóides que devem ser liberadas com extremo cuidado para diminuir as complicações pós-operatórias.

Normalmente, deixa-se um dreno no local da cirurgia que pode ser retirado em média dois dias depois, no momento da alta hospitalar. A alimentação é normal após o paciente acordar da anestesia e depois de retirados os pontos, em 7 a 10 dias, o paciente está apto a exercer suas atividades laborais com poucas restrições.

Após o resultado da patologia, o paciente deve ser avaliado quanto à necessidade da administração de hormônios. Nas cirurgias totais, a administração de hormônios é normalmente necessária (exceto em alguns casos de câncer).

Complicações e riscos cirúrgicos

Em 1860, a cirurgia da tireóide era vista como “uma tolice feita por açougueiro, nenhum cirurgião honesto e sensível tentaria jamais tal empresa” (Samuel Gross). Até mesmo Bilroth, um dos maiores cirurgiões da história, no início do século xx, apresentava uma mortalidade para cirurgia da tireóide em torno de 40%. A maior parte em decorrência de sangramentos.

Além dos riscos anestésicos, a cirurgia da tireóide apresenta um risco maior de sangramento em relação às outras cirurgias. Isso porque a glândula tireóide é extremamente vascularizada e os vasos sangüíneos da glândula são delicados e de difícil ligadura. Apesar disso, atualmente, eventos de sangramentos importantes durante ou após a cirurgia são raros quando as mesmas são realizadas por um cirurgião especialista.

Talvez, a complicação mais famosa e temida da cirurgia da tireóide é a lesão do nervo que movimenta as cordas vocais, produzindo uma voz rouca e soprosa. Na maioria das vezes essa alteração é irreversível, porém, por sorte, é relativamente incomum. A literatura descreve como sendo em torno de 3% o risco dessa complicação. Isso acontece porque o nervo responsável pela fonação (laríngeo recurrente) está posicionado imediatamente atrás da glândula tireóide e em alguns casos ele é ligado, seccionado ou, até mesmo, lesado termicamente dependendo dos instrumentos cirúrgicos utilizados. È uma complicação que pode acontecer com os cirurgiões mais experientes devido às alterações anatômicas de um indivíduo para outro, porém a experiência, habilidade e especialização da equipe cirúrgica influenciam decisivamente para diminuir esses índices.

Outra complicação específica da cirurgia da tireóide é a diminuição do cálcio sanguíneo após a cirurgia. Isso acontece porque existem normalmente quatro pequenas glândulas “grudadas” na glândula tireóide na sua face posterior. Essas glândulas produzem o Paratormônio, hormônio responsável pelo aumento da calcemia (cálcio sanguíneo). Tais glândulas são extremamente delicadas e até a própria manipulação das mesmas durante a cirurgia pode lesá-las. Com isso, o paciente necessita tomar cálcio diariamente, após a cirurgia. Normalmente isso é temporário, mas, em alguns casos, persiste definitivamente. Por tal motivo, todos pacientes em pós operatório da cirurgia da tireóide devem ser orientados quanto ao surgimento de câimbras e “formigamentos” principalmente nas mãos, sintomas da hipocalcemia (cálcio baixo no sangue). Nesses casos, o paciente deve dirigir-se à emergência mais próxima, por ser uma complicação de fácil tratamento, mas extremamente perigosa.

Logicamente, as cirurgias totais da glândula e as cirurgias para câncer da tireóide aumentam as chances de ocorrerem complicações e em alguns casos são, até mesmo, fundamentais para o tratamento do câncer invasivo da tireóide.

Deve-se lembrar que todos os riscos da cirurgia da tireóide são diminuídos quando realizadas por um cirurgião especialista.